Что такое активный и неактивный туберкулез?
Под активным подразумевается процесс, при котором МБТ (микобактерии туберкулеза) находятся в состоянии размножения или высокой потенциальной готовности к делению. Если МБТ стойко не размножаются и в имеющейся популяции нет потенциала к делению МБТ (стабильные персистенты), то такой процесс надо считать неактивным. Однако на практике это, безупречное с научной точки зрения определение, помогает мало. Оно дает понимание, но не является инструментом в руках практического врача.
В каких случаях приходится сталкиваться с необходимостью решения вопроса о том является ли данный процесс неактивным?
1. В результате массовых флюорографических профосмотров приблизительно в 15% выявляются ограниченные ОТИ (остаточные туберкулезные изменения); при этом часто нет никаких клинических признаков болезни и анамнестической информации, могущей помочь в решении проблемы.
2. В итоге длительной САБТ (система антибактериальной терапии) исчезают клинические, лабораторные и рентгенологические признаки активного процесса, и наступает момент для решения вопроса — имеет ли место излечение болезни?
Итак, как при спонтанной, так и индуцированной инволюции туберкулеза, этот вопрос встает перед фтизиатром неизбежно.
Что же делать практическому фтизиатру? Какими критериями надо руководствоваться при решении этого важнейшего вопроса?
Крупнейшие фтизиатры собрались в 1965 году, чтобы выработать единые критерии для практического определения понятия «неактивный туберкулез». Виднейший немецкий фтизиатр Steinbruck писал: «Неактивность есть столь малая степень активности, что мы не в состоянии распознать признаки последней в стадии неактивности. Туберкулез тогда следует считать неактивным, когда он не имеет признаков активности». При всей странности логической структуры следует признать данное суждение как руководство к действию для практического подхода к определению «неактивный туберкулез».
Итак, следующие критерии лежат в основе определения потери активности и излечения туберкулеза:
1. Устойчивое функциональное состояние организма, полная компенсация и сохраняющаяся трудоспособность.
2. Отсутствие физически и рентгенологически определяемых признаков активности специфических изменений в органах дыхания.
3. Отсутствие МБТ в мокроте и других выделениях, исследованных всеми доступными методами.
4. Отсутствие признаков повышенной специфической чувствительности, установленных с использованием различных туберкулиновых проб и биохимических показателей.
Сложность проблемы усугубляется тем, что при современной САБТ специфический процесс относительно быстро переходит в фазу «затихания», теряя при этом основные черты активности — интоксикацию, хрипы в легких, сдвиги в гемограмме и ряде биохимических показателей, прекращение бацилловыделения, рассасывание экссудативного компонента воспаления по рентгенологическим данным.
Однако это не означает потери активности процесса, так как в ОТИ могут сохраняться в большом количестве различные нестабильные персистенты и даже медленнорастущие МБТ. Морфологическими признаками активного туберкулеза является наличие в ОТИ казеоза, вокруг которого располагаются эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса; их может быть мало, но это всегда указывает на наличие жизнеспособных МБТ, пусть даже и со сниженной метаболической активностью.
После перенесенного туберкулеза в ОТИ подобная ситуация может сохраняться многие годы, создавая потенциальные условия для возможной вспышки процесса. Были проделаны исследования: при аутопсии 176 лиц, умерших не от туберкулеза, в 17% обнаружены старые очаги от перенесенного в прошлом вторичного туберкулеза, в половине которых были зафиксированы признаки активного процесса.
Радовицкий А. Л.