Основные особенности сбора анамнеза у больного туберкулезом — часть 4

10. Цитологические и гистологические методы. Эти варианты исследования за последнее десятилетие

приобретают ведущее значение в дифференциальной диагностике легочной патологии.

1) Имеется группа заболеваний, при которых диагноз можно поставить только при помощи

цитогистологических данных (болезни накопления, альвеолиты).

2) Необходимость своевременной диагностики злокачественных заболеваний и их дифференциальная

диагностика с туберкулезом. Ценную информацию может дать цитологическое исследование мокроты.

В ней обнаруживаются: клетки специфического и неспецифического воспаления, бактерии, грибы, клетки

злокачественных опухолей; при реактивации старых очагов могут обнаруживаться элементы тетрады

Эрлиха: обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина, аморфные соли фосфатов,

микобактерии (иногда в виде фрагментов). Ценную информацию может дать исследование БАС (бронхо-

альвеолярный лаваж), особенностью этой методики является получение клеточного материала из самых

дистальных отделов легких (жидкость вводится в легкое при бронхоскопии). Интересны различные

варианты катетеризационных биопсий: при бронхоскопии бронхоскоп устанавливается над бифуркацией

трахеи и иглой проходят на 2–3 см чуть сбоку в сторону верхнедолевого бронха и шприцом отсасывают

из иглы содержимое, которое подвергается цитологическому исследованию (материал из верхних групп

ЛУ средостения). Последние годы всё шире применяется щеточная биопсия: при бронхоскопии проводят

тонкий катетер до дистальных бронхов среднего калибра и щеточкой захватывают материал их

содержимого. Наиболее  информативной методикой являются гистологические исследования. При

расположении патологического объекта в субплевральной зоне высокоэффективна транстооракалная

биопсия — специальную иглу через грудную клетку вводят до патологического субстрата с захватом его

частицы, достаточной для гистологического исследования. Если объект недоступен для этой методики

(расположение в глубине легкого), применяют чрезбронхиальную биопсию (ЧББ): при бронхоскопии с

использованием катетера со специальной иглой; под контролем экрана игла подводится к

патологическому фокусу с получением материала для гистологии. Диагностическая эффективность обеих

методик превышает 80%. Наконец, если реализация вышеописанных методик получения материала для

гистологического исследования невозможна, то прибегают к открытой биопсии легкого: производится

минимальная торакотомия с забором тканевого материала из легкого, метод высоко эффективен

(эффективнее всех остальных); его недостатком является травматичность. По шкале ценности

(специфичности) нахождение казеозного некроза является абсолютным признаком туберкулеза. На

втором месте идет нахождение МБТ в мокроте, но при условии положительного результата при

бактериоскопии и в посеве и чаще одного раза. На третьем месте, гистологическая находка

эпителиоидно-клеточной гранулемы, но надо учитывать, что похожие гистологические образования

бывают при саркоидозе, бруцеллезе, туляремии, некоторых грибковых инфекциях. Далее, по значимости

идет рентгенологическая семиотика, которая должна оцениваться только в комплексе с клинико-

лабораторными данными.

11. Организационно-методичекие аспекты проблемы обследования в фтизиатрии.

При подозрении на туберкулез должна соблюдаться последовательность и рациональный

подход (принцип достаточности). Предложено пользоваться тремя вариантами блоков исследований в

зависимости от степени диагностической трудности каждого конкретного клинического случая. На первом

(начальном) этапе осуществляется комплекс исследований, так называемый  «обязательный

диагностический минимум» (ОДМ); в него входят: анамнез, физические методы исследования,

клинические анализы крови и мочи, бактериоскопия мокроты, прямой и боковой рентгеновские снимки

легких и реакция Манту. Именно комплекс ОДМ должен осуществить врач общей сети при обследовании

больного с подозрением на туберкулез  легких. Этот уровень обследования позволяет поставить

предварительный или окончательный диагноз у 60% больных (около 2/3). В случаях недостаточной

информации в результате ОДМ, необходимо провести «дополнительный метод обследования–1» (не

инвазивный). Это: бактериологическое исследование мокроты на МБТ, ПЦР, томографическое

исследование легких, иммунологические исследования (реакции бласттрансформации и торможения

миграции, количество и степень  активности Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов).

В трудных случаях используют комплекс «дополнительные методы исследования–2» (инвазивный). Это:

бронхоскопия с различными видами биопсий (браш, скусывание, щеточная, трансбронхиальная),

трансторакальная биопсия и др. Последним блоком исследований является «факультативный метод

исследования» (ФМИ). Это: ЭКГ, биохимические методы.

Итак, в результате осуществления ОДМ и ДМИ-1 окончательный диагноз устанавливается в

92%–94%. По сути дела ДМИ-2 является верификационным дополнением, но его значение

в качественном отношении не соответствует относительной редкости количественного

применения. Дело в том, что до сих пор, несмотря на технические возможности, частота диагностических

ошибок относительно туберкулеза в системе не туберкулезных лечебных

учреждений составляет 35%–45%. Эта цифра почти не изменилась по сравнению с пятидесятыми

годами  прошлого века. Главной причиной этого печального явления является недостаточные

фтизиатрические знания интернистов и узких специалистов, и только на втором месте идет

недостаточная техническая оснащенность части наших  больниц и поликлиник.

«Небрежное» отношение к туберкулезу приводит к его поздней диагностике, следствием чего являются:

1. Эпидемиологическая опасность для окружения больного.

2. Высокая летальность.

3. Низкая эффективность лечения.

4. Переход болезни в хронические формы.

5. Высокая инвалидизация.

6. Излечение с массивными остаточными изменениями.

Радовицкий А. Л.