Туберкулез и вич

Актуальность темы.   

У  большинства больных туберкулезом имеются те или иные сопутствующие заболевания. В одних

случаях туберкулез возникает на их фоне, в других к уже имеющемуся туберкулезу присоединяется

другая патология. В подавляющем большинстве случаев подобная ситуация ухудшает течение всех

участников микста. Ряд фоновых заболеваний изменяют проявления туберкулеза, делают его течение

нетипичным. Итак, в разбираемой теме определяются  две главные проблемы: лечебно-прогностическая

и диагностическая. Первая является профессиональной  обязанностью фтизиатров — у больных с 

обширным прогрессирующим туберкулезом часто затруднительно использовать необходимый лечебный

арсенал из-за фонового заболевания, клиницисту приходится использовать все свои знания и опыт,

чтобы минимизировать неизбежные потери; вторая проблема — диагностическая, некоторые нозологии

настолько  изменяют иммунную реактивность организма, что привычные клинико-морфологические

черты туберкулеза приобретают нетипичный характер. Это является самой частой причиной

диагностических ошибок или, в лучшем случае, несвоевременной диагностики туберкулеза. Такой

больной переходит из одного кабинета в другой в поликлинике или госпитализируется в какой-либо

стационар, где он либо умирает и диагноз ему ставится посмертно, либо туберкулез устанавливается

через 2–3 недели, за это время больной успевает заразить часть персонала и больных.

Если врачи общей сети относительно удовлетворительно ориентируются в течение типичного

туберкулеза, то его отклонения от стандартов, как правило, ведет к ошибкам с различными

последствиями.

О динамике ВИЧ в мире и России.      

Как болезнь СПИД был идентифицирован в 1979 году. В 1984 году был выделен вирус — возбудитель

заболевания. Вскоре было установлено, что после инфицирования через 2–5 лет происходит переход в

СПИД в 2–26% случаев. В Советском Союзе первый случай инфицирования был зарегистрирован в 1987

год, первая вспышка ВИЧ через 2 года в 1989 году (внутрибольничная инфекция в Колмыкии).

Последующие семь лет в нашей стране были спокойные: на учете состояло 600 инфицированных и всего

40 больных СПИДом, из которых только один болел туберкулезом.

В это же время СПИД «бушевал» вне наших границ: в США уже состояло на учете 130 тысяч ВИЧ

инфицированных и больных СПИДом; во Франции — 9 тысяч; в Англии — 4 тысячи.

Сравнительно благоприятная обстановка по СПИДу в России сохранялась до 1996 года, когда начался

бурный рост заболеваемости и болезненности этой патологии,  который приобрел столь стремительные

темпы, что вынудило ВОЗ отнести Россию к числу наиболее неблагополучных регионов мира по

динамике СПИД: так, в период 1996–2001 годы происходило ежегодное удвоение количества больных; с

2002 года темпы роста замедлились до 1/4. По сравнению с 1995 годом количество больных и

инфицированных увеличилось в 300 раз и составило 185 человек на 100000 населения.

По прогнозам к 2010 количество ВИЧ инфицированных в нашей стране достигнет полутора миллионов.

Официальный пик заболеваемости был зафиксирован в  2001 году и равнялся 65 на 100000 населения;

сейчас этот показатель ниже, но это не повод для оптимизма, так как он явно занижен: у нас ежегодно

обследуется на ВИЧ  не более 17% населения.

Особенно напряженная ситуация на Урале, Сибири, во всех мегаполисах: в Иркутске болезненность

равняется — 650, в  Екатеринбурге — 620, в Самаре — 605, Ханты-Мансийске — 600, Петербурге — 500.

Контингентами риска являются наркоманы, голубые, заключенные, венерики. Так, к 2001 году было

инфицировано до 6% всех наркоманов.

ВИЧ в сочетании с туберкулезом.

Туберкулез является одним из самых частых ВИЧ-ассоциированных заболеваний (оппортунистических

инфекций). Так, в 2001 году из 9 млн. впервые выявленных больных туберкулезом, в мире 10% оказались

ВИЧ инфицированными. В Румынии данная цифра составила 1,2 %.

Заболеваемость ВИЧ инфицированных туберкулезом  превышает таковую в популяции в 7–8  раз, а

показатель болезненности в 5 раз. Очень высок показатель смертности от туберкулеза у этого

контингента, он превышает соответствующие цифры в популяции в 6 раз и заметно выше, чем в

тюрьмах.

В Самарской области  первый случай микста был зафиксирован в 1998 году, но уже через 7 лет таких

больных стало 440 человек.

В одной крупной туберкулезной больнице Петербурга в 2001 году было 4% больных с микстом, в 2002 —

5%, а в 2003 их уже насчитывалось 14%.

Патогенез  микста и своеобразие его клинического течения.

Возникновение туберкулеза на фоне ВИЧ, характер течения и его исход напрямую зависит от степени

рецессии  клеточного звена иммунитета, что в первую очередь проявляется падением числа хелперов и

снижением их функциональной активности.

В результате теряется иммунологический контроль, вследствие чего происходит оживление старых

очагов (механизм эндогенной реинфекции). По тем же причинам облегчается механизм реализации

экзогенной суперинфекции.

При возникновении виража на фоне ВИЧ в течение ближайшего года в 10% случаев произойдет развитие

прогрессирующего туберкулезного процесса (в популяции это произойдет в течение всей жизни).

Присоединение туберкулеза к ВИЧ  приводит к ухудшению его течения за счет интенсификации

репликации вируса в клетках организма. Аналогичная ситуация возникает при присоединении ВИЧ к

туберкулезу. Поэтому рекомендуется во всех случаях немотивированного ухудшения  одного из

заболеваний (непонятная лихорадка, быстрое похудание, лимфоаденопатия, диарея) подумать о

возникновении микста.

В странах, где мало туберкулеза основными ВИЧ-ассоциированными заболеваниями являются саркома

Капоши, диарея, опоясывающий лишай, грибковая патология, микобактериозы; в свою очередь, в

регионах, где распространен туберкулез, он и является главной ВИЧ-ассоциированной инфекцией. Так, в

одном из  районов Кейптауна среди всех ВИЧ-инфицированных туберкулез обнаружен у половины; в

некоторых регионах южнее Сахары эта цифра  достигает 70%.

Большое значение в характере течения микста имеет очередность присоединении инфекции. Чаще 2/3

туберкулез возникает на фоне ВИЧ. Если это происходит на ранней стадии ВИЧ, то туберкулез протекает

банально (как в популяции). Если же уровень падения иммунитета достиг  значительной степени, то

туберкулез приобретает своеобразное злокачественное течение.

При этом туберкулез часто несет черты осложненного первичного процесса: наружные и внутренние

лимфоаденопатии (адениты), плевриты и другие серозиты, склонность к лимфогематогенным

диссеминациям и в том числе к милиарным процессам с генерализацией; при  этом нередко возникают

диссеминации по типу Ландузи и мениноэнцефалиты.

В связи с неполноценным иммунным ответом (ареактивность организма) каверны образуются

сравнительно редко (так, у больных микста каверны развиваются в 3,5 раза реже, чем в популяции,

соответственно поликавернозные процессы возникают в 6 раз реже, а каверны размером более 2 см в 3

раза реже); микобактерии чаще обнаруживаются в крови, чем в мокроте. По той же причине

воспалительные изменения плохо отграничиваются и  в случаях излечения формируются 

незначительные остаточные изменения. Этим же можно объяснить нередкое отображение милиарных

диссеминаций на рентгеновской пленке  в виде ретикулярной сетки (вместо гранулем образуются

скопления лимфоцитов с наличием отека по периферии). Нередко отмечается необычная локализация

процесса в легких за счет поражения нижне-передних отделов органа. Значительно чаще, чем в

популяции возникают туберкулёмы мозга.

Своеобразной клинической чертой микста является частое несоответствие тяжелой интоксикации

малому объему процесса. Туберкулиновая чувствительность значительно снижена (пропорционально

степени рецессии иммунитета). В гемограмме бросается в глаза лимфопения и нередко лейкопения.

Своеобразный характер имеет локализация туберкулеза в организме: только поражаются легкие в 38%,

поражаются легкие в сочетании с поражением других органов в 32%, имеется только внелегочная

локализация в 30%.

При присоединении ВИЧ к туберкулезу последний течет торпидно, часто в виде хронического

диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулеза со спутогенным рассеиванием

микобактерий по организму. При значительном падении иммунного уровня (прогрессирование ВИЧ)

туберкулез приобретает остро прогрессирующее течение, и больные умирают от казеозной пневмоний

(часто с наличием синдрома «снежной бури»).

Лечение и исходы.

При присоединении туберкулеза  к ВИЧ прогноз хуже по сравнении со второй группой больных, у которых

первым заболеванием был туберкулез. Но главным в прогнозе является степень выраженности падения

иммунного уровня.

При наличии  прогрессирующего туберкулеза  больные с микстом редко живут дольше двух лет.

Больные первой группы умирают при явлениях генерализации процесса, который нередко носит

характер Ландузи и менингоэнцефалиты; при этом часто имеются специфические внутриполостные

адениты.

Больные второй группы погибают от прогрессирующих хронического диссеминированного и фиброзно-

кавернозного процессов с наличием в терминальной стадии казеозной пневмоний; причем, и у этой

группы больных часто определяются специфические адениты. Разница в клиническом течении

туберкулеза в первой и второй группах больных микста объясняется большим уровнем иммунорецессии

в первой группе, в которой среднее количество лимфоцитов падает до 230 кл/мкл (во второй группе —

430 кл/мкл). Нередко смерть наступает от интоксикации при наличии ограниченного процесса.

При значительном снижении уровня иммунитета специфическая терапия мало эффективна. Ситуацию

может улучшить создание новых антиретровирусных препаратов. А пока каждый третий больной с

микстом умирает от прогрессирующего туберкулеза.

Итак, в настоящее время лечебные возможности при данном миксте ограничены. Что надо делать, чтобы

улучшить ситуацию? Надо совершенствовать создание новых эффективных антиретровирусных

препаратов. Надо наладить раннюю диагностику ВИЧ инфицирования. Надо неукоснительно 2 раза в год

обследовать флюорографически весь контингент ВИЧ инфицированных.

Радовицкий А. Л.