Туберкулез и рак

История и эпидемиология.

Впервые этот микст описал в 1810 ученик Лаэнека Бейль. Долгое время и туберкулез, и рак обозначали

словом «бугорок» — только с 1878 года усилиями Бильрота это понятие закрепилось только за

туберкулезом. В 1929 Эвинг опубликовал руководство по онкологии, в котором высказал мнение, что

туберкулез является основной причиной рака легкого.

Во второй половине ХХ в. отмечается заметное учащение рака легкого. Кроме того было обращено

внимание на особую частоту рака легкого у больных туберкулезом легких.

На аутопсиях в период 1947–1982 гг. частота микста увеличилась почти в 5 раз (1,8%–8,2%). А по

сводным клиническим данным микст имеет место в 5–7 раз чаще, чем рак легкого в популяции.

Патогенез микста.

В 70-х годах развернулись дискуссии о причинах этого явления.

Выделилось 2 направления:

одни считали, что в основе лежит активный туберкулезный процесс и воздействие специфического

воспаления на легочную ткань;

представители другого направления отрицали фактор непосредственного влияния активного процесса, и

акцент делали на рубцовые изменения в легких.

При накоплении материала выяснилось, что микст возникает в подавляющем большинстве случаев при

очаговой, фиброзно-кавернозной, цирротической формами и при остаточных туберкулезных изменениях

(ОТИ); кроме того было установлено, что в большинстве случаев рак появляется через 7 лет после

стихания туберкулезного процесса.

В свое время Вирхов считал, что туберкулезное воспаление и рак несовместимы.

Таким образом, можно считать, что главным фактором является метаплазия, связанная с хроническим

воспалением и накоплением в легочной ткани фиброзной трансформации.

Преувеличивать этиологическое значение туберкулеза при раке легкого не следует — за это говорят

разные излюбленные локализации этих заболеваний — туберкулез является только одним из этих

факторов.

Клиника и диагностика микста.

В чем практическая проблема? Появление фокуса при инволютивном специфическом процессе, или на

фоне ОТИ обычно трактуются как реактивация или рецидив туберкулеза (проявление стандартности

мышления).

Чтобы меньше ошибаться клиницист и рентгенолог должны быть насторожены в этом вопросе.

Присоединение рака часто сопровождается появлением или усилением бронхолегочных симптомов:

болей в груди, кровохарканья, кашля, неадекватной одышки. Кроме того, возможно появление слабости,

похудания и лихорадки.

Рентгенологически должно настораживать появление в зоне туберкулезных изменений (совсем рядом

или чуть поодаль) крупных очагов или неправильно фокусного образования, часто (не всегда) гомогенной

структуры с волнистыми или бугристыми контурами; позднее появляется гиповентиляция. Иногда

опухоль растет из стенки каверны. Чтобы меньше ошибаться надо всегда пользоваться просмотром

предыдущих флюорограмм(!). При присоединении рака снижается туберкулиновая чувствительность

(посмотреть выраженность реакции Манту в динамике).

Огромную помощь оказывает бронхоскопия с различными видами биопсий: щеточной, губчатой,

катетеризационной; особое значение имеет трансбронхиальная биопсия. Немцы опубликовали

наблюдение за 21 случаем длительного (от 1 до 5 лет) лечения фокусно-очаговых образований, которые

были длительно стабильны и поэтому расценивались как туберкулез, но на каком то отрезке времени

вдруг был замечен еле заметный рост, после чего они были прооперированы и оказалось, что это

периферический рак — в основном это был аденоматоз или рубцовая форма рака.  Авторы призывают к

бдительности(!).

По немецким данным опухоли легких по характеру распределяются так:

1. Рак — 95%. 

2. Доброкачественные опухоли — 2,5%. 

3. Аденомы бронха — 1,5%. 

4. Саркома — 1%.

Радовицкий А. Л.